De OVV doet het advies naar aanleiding van een onderzoek naar een ongeval met een Nederlands schip in Guyana. Twee Filipijnse matrozen waren aan het werk in het ruim van de FWN Rapide van Forestwave Navigation uit Groningen. Om makkelijk te kunnen werken had de bemanning een van de tussendekken met hijskabels aan de luikenkraan gehangen. Het tussendek vormde zo een werkplatform voor de klus die de matrozen moesten uitvoeren: het dichtmaken van een kier tussen een tussenschot en de ruimwand. Doel was te voorkomen dat twee ladingsoorten met elkaar zouden mengen. Eerder werd dat karwei gedaan vanuit werkbakjes die in het ruim werden gehesen. Later was de werkwijze met het tussendek bedacht. Die maakte het werken voor de matrozen gemakkelijker, omdat ze zo meer ruimte hadden en het oude touw dat als afdichting diende beter in de kier konden duwen.

Zwaargewond

Tijdens de werkzaamheden ging het mis. Terwijl de matrozen op het platform stonden, brak een van de twee hijsdraden. Het 20 ton zware dek viel in het ruim en de twee matrozen vielen vijf meter naar beneden. Door de klap brak ook de andere hijsdraad. Eén matroos kwam door de val om het leven. De ander raakte zwaargewond en moest naar een ziekenhuis in Georgetown worden gebracht.

Toezicht

De OVV schrijft dat, hoewel er vaker vanaf tussendekken werd gewerkt, er geen specifieke instructies waren voor deze aanpak. Er was ook geen risico-inventarisatie en -evaluatie gedaan. In het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) stond de procedure niet beschreven. Alleen een algemene procedure voor het werken op hoogte. Daarin staat dat vanaf een veilige plek moet worden gewerkt, dat er continu toezicht moet zijn en dat men valbeveiliging moet dragen. Die droeg de matrozen overigens niet. Er werden na het ongeluk wel drie losliggende veiligheidsharnassen op een stapel aangetroffen.

Corrosie

Bij het onderzoek aan boord bleek verder dat de hijskabels van de luikenwagen in bijzonder slechte staat waren. De kabels zaten al meer dan vijf jaar op de luikenwagen. Ze waren slecht ingevet, in elk geval zo dat het vet niet tot de kern van de kabels was doorgedrongen. Onder invloed van het zoute milieu was daardoor corrosie opgetreden die de sterkte van de staalkabels zwaar had aangetast. In de ene kabel was 81% en van de staaldraadjes gebroken, in de andere 86%. Daardoor konden de kabels nog maar een fractie dragen van wat ze oorspronkelijk aankonden. Ze waren zeker niet meer geschikt om een tussendek van 20 ton te tillen.

Wanneer de bemanning de luikenwagen voor het laatst had geïnspecteerd was uit de administratie niet exact op te maken. Waarschijnlijk was dat 10 maanden voor het ongeluk geweest. De kabels waren toen mogelijk opnieuw ingevet, maar dat was dan zeer oppervlakkig gebeurd.

Keuringscertificaat

De Raad constateert dat de veiligheidseisen voor luikenwagens minder streng zijn dan voor andere hijswerktuigen aan boord. Hijskranen moeten zijn gecertificeerd, jaarlijks worden gecontroleerd door een deskundige en elke vijf jaar opnieuw worden gekeurd. Voor luikenwagens geldt deze strenge controle niet. Een jaarlijkse inspectie door de bemanning zelf is voldoende. Hoe die inspectie moet gebeuren is niet omschreven, zegt de Raad. Citaat uit het eindrapport: ‘Dat betekende dat de inspectie van de luikenwagen volledig afhankelijk was van de mate van deskundigheid van de bemanningsleden die deze inspecties moesten uitvoeren. Daaruit volgt dat ook een tekort aan deskundigheid bij dit voorval een rol heeft gespeeld.’

Geleidewielen

De Raad stelt dat voor goed onderzoek naar de staat van luikenwagens en hijskabels deskundigheid is vereist, zoals ook is voorgeschreven in het Arbeidsomstandighedenbesluit. ‘De scheepsbeheerder beschouwde de scheepsofficieren deskundig omdat, in algemene zin, onderhoud en inspectie van machines onderdeel is van hun opleiding. Het voorval toont echter aan, dat het laatste onderzoek naar de staat van de geleidewielen en hijskabels van de luikenwagen, niet adequaat is uitgevoerd.’

KNVR

Volgens de Raad gaapt een gat tussen de strenge keuringseisen van ‘normale’ kranen aan boord en de veel lichtere procedure die geldt voor luikenwagens. De Raad geeft het ministerie in overweging de veiligheidsvoorschriften in de wetgeving gelijk te trekken. Daar ligt ook een taak voor de redersvereniging KNVR, vindt de Raad. Die zou met ideeën kunnen komen voor meer veiligheid en meedenken bij de ontwikkeling van profielen waaraan deskundigheid van personen die de inspecties moeten uitvoeren, kan worden ‘afgelezen, gemeten en versterkt.’

Lees ook:

OVV: onervarenheid leidde tot dodelijk zwiepende tros

OVV: rederij Spliethoff moet meer vaart maken