Dat blijkt uit onderzoek van Tebodin Netherlands en Nebest Adviesgroep in opdracht van de provincie Flevoland. De onderzoekers rapporteren dat waarschijnlijk een verkeerde knop is ingedrukt tijdens de bediening van de brug. Hierdoor gingen de slagbomen, die gesloten waren, weer open. Het sluiswater was intussen al aan het stijgen. Om snel te handelen is de noodknop gebruikt. Hierdoor wordt de installatie stilgelegd. Vervolgens kan de bediening worden gereset. Maar, anders dan bij de overige sluizen in de Noordoostpolder, zorgt deze noodknop er bij de Urkersluis niet automatisch voor dat de schuiven van de sluis sluiten. Er bleef dus water naar binnen stromen. Toen de sluiswachter dat merkte, heeft hij op verschillende manieren geprobeerd de noodknop te resetten. Via het bediensysteem kon hij uiteindelijk de schuiven van de sluis sluiten. Maar toen zat de stuurhut van het schip al klem onder de brug.

Wisselend personeel

Het rapport noemt het steeds wisselende bedieningspersoneel en het ontwerp van de noodknop als belangrijkste oorzaken van het ongeluk. Volgens de provincie vloeit het toegenomen gebruik van inhuurkrachten voort uit de geleidelijke overgang naar meer bediening op afstand van de bruggen en sluizen. Het steeds wisselende personeel en korte inwerkprocedures vergroten echter de kans op fouten, stellen de onderzoekers. Zeker als het bedieningssysteem niet uniform is bij alle sluizen.

De provincie wordt geadviseerd de instructies voor het personeel te verbeteren en dan met name de noodprocedures. De noodknop op de Urkersluis zou moeten worden aangepast en de bediening moet overal in het gebied gelijk zijn. De provincie neemt alle aanbevelingen van het rapport over. (PN)