Incident

Haast en onkunde leiden tot dodelijke val matroos Zealand Rotterdam

‘Zorg er in alle gevallen voor dat er een gemeenschappelijke spreektaal is waarmee alle bemanningsleden met elkaar kunnen communiceren.’ Dat is een van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid na bestudering van een ernstig ongeval, waarbij in 2019 een matroos om het leven kwam aan boord van de Nederlandse bulkcarrier Zealand Rotterdam in Mumbai.

De Zealand Rotterdam. (Bron Q-Shipping)
De Zealand Rotterdam. (Bron Q-Shipping)

Het Tuchtcollege voor de Scheepvaart kwam vorig jaar al tot het oordeel dat de Russische kapitein en de Oekraïense stuurman zwaar tekort waren geschoten in het waarborgen van de veiligheid en legde stevige straffen op. De Onderzoeksraad voor de Veiligheid deed eigen onderzoek en komt nu met aanbevelingen.

De Zealand Rotterdam lag die zaterdag 23 november 2019 voor anker op de rede van Mumbai. Het schip voer onder management van Q-Shipping in Rotterdam. Nog wel, want het was de laatste reis voor deze maatschappij. De Zealand Rotterdam was verkocht. Direct nadat het in India zou zijn gelost ging het schip voor een andere rederij varen. Een deel van de nieuwe bemanningwas al aan boord gekomen.

Hijsblok maakt een zwaai

Op de rede gelegen kreeg de kapitein te horen dat hij buitengaats zou worden gelost. En wel snel: dat zou al over een uur gaan gebeuren. Het verzoek was dan ook om de kranen op tijd gereed te hebben. Dus ging de bemanning snel aan het werk om de grijpers aan de vier kranen te bevestigen. Een Filippijnse matroos was belast met het vastmaken van een van de grijpers. Daartoe klom hij op de grijper, waarvan de top 6,50 meter boven het ondergelegen dek uitstak. Terwijl hij bezig was met het losmaken van een sjorring maakte het hijsblok van de kraan een zwaai. De matroos, die niet was gezekerd, raakte zijn evenwicht kwijt en stortte naar beneden. Hij kwam met zijn hoofd op het dek terecht. Hij was nog aanspreekbaar toen hij naar de wal werd gebracht, maar overleed later in het ziekenhuis.

Fataal ongeval

Net als het Tuchtcollege voor de Scheepvaart constateert de Onderzoeksraad dat de veiligheidsvoorschriften aan boord niet waren gehandhaafd. Citaat uit het rapport: ‘Uit het onderzoek naar het fatale ongeval aan boord van de Zealand Rotterdam is gebleken dat de betrokken scheepsmanager een aantal keuzes heeft gemaakt die ten koste zijn gegaan van de veiligheid aan boord van het schip. Door die keuzes is de veiligheid van de bemanning aan boord in het geding gekomen. Vaak lopen dergelijke keuzes in de praktijk goed af, maar in dit geval hebben ze indirect geleid tot een fataal ongeval.’

Turkse eigenaar

De veiligheidssituatie stond nog eens extra onder druk vanwege de aanstaande overdracht van het schip. In Singapore was een aantal nieuwe bemanningsleden aan boord gekomen om het schip te leren kennen. De nieuwelingen waren geworven door de nieuwe Turkse eigenaar. Het waren allen Turken. Dat leidde tot communicatieproblemen met de oude bemanning, die bestond uit Russen, Oekraïners en Filippijnen. Ook onbekendheid met het schip speelde een rol. Degene die de kraan bediende was een van die nieuwelingen. Voor hem was het de eerste keer op deze kraan. De onderzoekers van de Onderzoeksraad houden het voor mogelijk dat hij een bedieningsfout heeft gemaakt, waardoor het hijsblok in beweging kwam. Het Tuchtcollege ging er nog vanuit dat de oorzaak lag in een beweging van het schip, dat tenslotte op zee lag.

Spreektaal op het schip

Een aanbeveling van de Onderzoeksraad is dan ook: ‘Handhaaf, ook in gevallen dat het de laatste reis van het schip is voor de scheepsmanager, de volledige ervaren bemanning en laat een eventuele nieuwe bemanning boventallig meevaren in een lerende rol en niet ter vervanging van oorspronkelijke bemanningsleden. Zorg er in alle gevallen voor dat er een gemeenschappelijke spreektaal is waarmee alle bemanningsleden met elkaar kunnen communiceren.’

Trans-atlantische routes

Verder constateert de Onderzoeksraad dat er een hiaat zit in het inspectiesysteem. Dit schip voer vooral op trans-Atlantische routes en in Zuidoost-Azië en kwam vrijwel nooit in Nederland. De raad: ‘Voor een aantal schepen en rederijen zijn onvoldoende data beschikbaar om een prestatieprofiel op te stellen. ILT probeert om deze blinde vlek op te lossen, maar vindt dat dit met het huidige prioriteringssysteem niet optimaal gaat. Het accent van het toezicht ligt op Nederlandse schepen in Nederlandse havens. Schepen die niet of nauwelijks in Nederlandse havens komen worden daardoor niet geïnspecteerd, met als gevolg dat ze niet worden meegenomen in de beoordeling van een rederij.’

Inspectie ILT

De ILT heeft dit manco intussen ontdekt, schrijft de Onderzoeksraad: ‘Uit het onderzoek is gebleken dat op het gebied van vlaggenstaatinspecties door de Nederlandse overheid (ILT) zeker sprake was van een blinde vlek voor Nederlands gevlagde schepen die buiten de reikwijdte van de Nederlandse overheid opereerden. Het onderzoek heeft echter ook uitgewezen dat de kans buitengewoon gering is dat een tijdige en volwaardig uitgevoerde vlaggenstaatinspectie door ILT dit ongeval had kunnen voorkomen. De verantwoordelijkheid voor de veilige operatie aan boord van het schip en het voorkomen van dit specifieke ongeval lag vooral bij de scheepsmanager en de bemanning.’

Lees ook: 

Tuchtcollege: kapitein handelde volgens goed zeemanschap

Tuchtcollege: Kapitein en stuurman verantwoordelijk voor dood matroos