Voor Filipijnen is Kerstmis misschien wel het grootste feest van het jaar. Volgens de tradities van het Oost-Aziatische eilandenrijk is aan de viering van de geboorte van Jezus onlosmakelijk het roosteren van een speenvarken verbonden. Aan boord van de Reggeborg werkten tijdens de Kerst van 2022 zes Filipijnse bemanningsleden, onder wie de tweede stuurman. De kapitein kende het belang van de traditie en gaf toestemming voor de barbecue.
Kersttraditie
Dat kwam toevallig goed uit, want het schip was in afwachting van nieuwe lading. De Reggeborg lag sinds 19 december 2022 met lege ruimen ten anker op de rede ten oosten van Bethany Beach in Delaware, Verenigde Staten. Op Kerstavond hebben de kapitein, eerste stuurman, tweede wtk en de bootsman in de messroom besproken waar de volgende dag volgens de Filipijnse kersttraditie het roosteren van een speenvarken op een barbecue zou plaatshebben.
Lashing store
Vanwege de slechte weersvoorspellingen stelde de kapitein voor de barbecue niet aan dek te houden, maar in de lashing store, waar de barbecue het jaar daarvoor ook was gehouden. De volgende ochtend werd de barbecue in de lashing store aangestoken en het speenvarken erop gelegd. Hoewel de voorschriften op de Reggeborg strict waren, was geen risk assessment gehouden.
Emmer water
Het was koud die dag, vandaar dat de barbecue binnen was aangestoken en niet op een open dek, wat meer voor de hand lag. De ruimventilatie stond uit en de ventilatiekleppen waren gesloten. Er stond wel een deur open, namelijk de toegangsdeur vanaf het raised quarter deck en mogelijk ook de toegangsdeur naar ruim twee. Vanaf de ingang op het raised quarter deck gaf een verticale ladder van zo’n zes meter hoog toegang tot het upper tween deck. Bij de barbecue stond een emmer water.
Fan
Om 11:05 uur raakte een van de matrozen onwel. De tweede en derde stuurman gingen daarop een stretcher halen en waarschuwden de kapitein. De tweede stuurman ging met de stretcher de lashing store weer in. Om 11:10 uur werd ook de tweede wtk onwel en om 11:15 uur nog een matroos. Daarop doofde de eerste stuurman de barbecue met de emmer water. Ook werd een draagbare ventilator in de ruimte gezet.
De ventilatiekleppen op het boat deck en tussen ruim een en twee werden geopend en de hwtk startte de ruimventilatie. Vervolgens werden de tweede wtk en de matrozen met een hijsharnas uit de lashing store gehaald. De kapitein en eerste stuurman assisteerden daarbij vanuit de lashing store. Om 11:40 uur kreeg ook de bootsman klachten en 20 minuten later ook nog de derde stuurman.
Ziekenhuis
De vijf vergiftigde bemanningsleden zijn met een schip van de US Coastguard van boord gehaald, voorzien van zuurstof, overgezet op een brandweerboot en naar de wal gebracht. Daar hebben de bemanningsleden op advies van een arts van de Radio Medische Dienst een paar uur in een ziekenhuis doorgebracht voor medische beoordeling, behandeling en monitoring. Rond middernacht dezelfde dag, waren zij terug aan boord.
Sisser
Achteraf gezien liep de ondoordachte barbecue met een sisser af. Het gevaarlijke, reukloze koolmonoxide die zich in de besloten ruimte had opgehoopt, had zomaar tot doden kunnen leiden. Dat de kapitein en meerdere bemanningsleden zich ook nog zonder maatregelen in de lashing room begaven nadat al duidelijk was dat er iets grondig mis was, was niet doordacht. Dat geldt voor meerdere bemanningsleden. Niemand riep het een halt toe. Het Tuchtcollege vermoedt dat daarbij de ancieniteit op het schip een rol speelde: zeker in andere culturen is het not done je meerdere tegen te spreken.
Alle vijf bemanningsleden die zich moesten verantwoorden (de kapitein, de drie officieren en de tweede wtk) hebben verwijtbare fouten gemaakt, vindt het Tuchtcollege. Voor de kapitein geldt dat hij niet het overzicht heeft gehad en niet de leiding heeft genomen, zoals van een kapitein mag worden verwacht. Het was zijn voorstel de barbecue in de lashing store te houden en tegen die achtergrond had hij moeten aansturen op het houden van een risk assessment. De kapitein erkende dat hij onvoldoende toezicht heeft gehouden.
Smetteloos
Alle vijf de gedaagden zagen de door de senior inspecteur van de ILT geëiste boetes omgezet in berispingen (3x) en waarschuwingen (2x). Voor de kapitein moet de uitspraak desondanks een klap zijn geweest. Hij beëindigde december vorig jaar een smetteloos 40-jarig dienstverband met de wetenschap dat hij voor het Tuchtcollege zou moeten verschijnen.