Overal waar u vaart

Overal waar u vaart: leren van incidenten

Het kapseizen van het binnenvaartschip Mar-Grethe eiste in april het leven van een van de twee bemanningsleden. Het levenloze lichaam van de matroos werd pas na een wekenlange zoektocht gevonden. De gedachten gaan uit naar familie, vrienden en alle betrokkenen, een ronduit verschrikkelijke gebeurtenis. Ik heb dan ook lang nagedacht over of ik deze column wel zou wijden aan een gebeurtenis als deze. Het dodelijke slachtoffer en de traumatische ervaring voor de kapitein vragen om een bescheiden opstelling als het gaat om het trekken van conclusies over de toedracht van het ongeval.

Maurits van der Linde.
Maurits van der Linde. Foto KBN

Wie was er verantwoordelijk voor dit noodlottige ongeval? Wie is de schuldige? Het zit in onze aard om dit soort vragen te stellen. Het was de schuld van het zeeschip, het was de schuld van de verkeersbegeleiders, het was de schuld van de terminal, het was de schuld van het schip. Zoveel mensen, zoveel meningen.

De schuldvraag is wellicht relevant bij de afhandeling van de schade, maar voor de lange termijn is het leren van dit soort incidenten veel belangrijker. Iedereen zal het erover eens zijn, zoiets mag niet nog een keer gebeuren. De vraag die moet worden gesteld is dan ook: waarom heeft dit incident plaatsgevonden? Door het stellen van een waarom-vraag focussen we ons niet op een persoon of partij, maar proberen we de dieperliggende oorzaak (basisoorzaak) van gebeurtenissen bloot te leggen.

Onderzoeksraad

Vrij snel na het bericht van het ongeval liet de Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV) weten voor een verkennend onderzoek op weg te zijn naar de locatie waar het incident plaatsvond. De OVV onderzoekt niet alles, zo valt te lezen op de website van de raad, maar maakt een afweging of een onderzoek van toegevoegde waarde is. Bijvoorbeeld omdat er veel maatschappelijke onrust is, omdat er nieuwe lessen kunnen worden geleerd of omdat er een vermoeden is van structurele (veiligheids)tekorten in een sector. De focus bij de OVV ligt op het lessen trekken om daarmee de veiligheid in Nederland te vergroten.

In belang van sector

Wanneer de OVV onderzoek doet, gaat er vaak nog lange tijd overheen voordat het eindrapport wordt gepresenteerd. Voordat we als sector actief aan de gang kunnen met de aanbevelingen zijn we zo twee tot drie jaar verder.

Een incident als met de Mar-Grethe lijkt ruimschoots aan de criteria van de OVV te voldoen. Toch is het nog afwachten of er daadwerkelijk onderzoek wordt gedaan. Dat is te hopen, want het is in het belang van onze sector dat we de basisoorzaak weten te achterhalen, zodat we maatregelen kunnen nemen om herhaling te voorkomen.

Schuivende lading

Het snelheidsaspect ten aanzien van het incident met de Mar-Grethe dient zeker te worden onderzocht. Maar laten we eerlijk zijn, incidenten met schuivende lading zijn bekend in onze sector. De verantwoordelijkheden ten aanzien van stuwage zijn eveneens bekend. Maar het is veel te gemakkelijk om nu een schuldige aan te wijzen, zo weet elke schipper. Laten we dan ook in deze niet op de zaken vooruitlopen.

Maurits van der Linde

Secretaris Gevaarlijke stoffen en Veiligheid

Koninklijke Binnenvaart Nederland

Lees ook:

Overal waar u vaart: Onderhoud en gevolgen

Overal waar u vaart: Media storten zich op laagwater