Mens vergeten bij brugautomatisering

Ongebreidelde centralisering van brugbediening is risicovol. Technisch kan alles, maar de vraag is of het menselijk hanteerbaar is. In elk geval is er nu te weinig aandacht voor het menselijke aspect. Dat stelt de Onderzoeksraad voor de Veiligheid na onderzoek van een dodelijk ongeval op de Den Uylbrug in Zaandam.

Mens vergeten bij brugautomatisering
  • Onderzoek naar dodelijk ongeval op Zaanse Den Uylbrug
  • ‘Er zijn grenzen aan centrale bediening’

Door Patrick Naaraat

Een 57-jarige vrouw maakte daar op 6 februari 2015 een dodelijke val op het fietsbruggedeelte van de op afstand bediende brug over de Voorzaan. Tegen de stevige wind in fietste zij de brug op en zag daarbij kennelijk het rode waarschuwingslicht over het hoofd. Achter haar sloten de slagbomen. De vrouw fietste argeloos de brugklep op en stopte keurig voor de volgende slagboom, die echter voor het tegenliggende verkeer was bedoeld. Ze stapte zelfs iets achteruit, achter de grijze streep voor de slagboom, die in werkelijkheid de scheiding tussen brugklep en aanbrug was. Een gruwelijke vergissing.

Op de Centrale Bedienpost was de vrouw op de brugklep wel zichtbaar geweest op een beeldscherm. Maar ze werd niet opgemerkt. De brug ging open. De vrouw klampte zich vast aan de reling, maar toen de brug in top stond, liet ze los en viel 15 meter naar beneden tussen de scharnieren van de brug. Pas toen de brugbedienaar het commando brug sluiten al had gegeven, werden mensen achter de slagbomen gezien en volgde een noodstop. De vrouw is ter plaatse overleden.

De Onderzoeksraad stelt vast dat er voor de omstanders geen mogelijkheid was de brugbedienaar te waarschuwen. Het alarmnummer 112 werd gebeld, maar dat had geen effect. De scheepvaart had eventueel via de marifoon kunnen waarschuwen, maar die was er op dat moment niet. De brug werd geopend voor monteurs die in de brugkelder onderhoudswerk deden en niets merkten van wat zich boven hun hoofden voltrok.

Eenzijdige focus

Dat het zo kon misgaan heeft volgens de raad alles te maken met de manier waarop naar dergelijke automatiseringsprojecten wordt gekeken. De brugbeheerder, gemeente Zaanstad, was teveel gefocust op de technische aspecten en moest daarbij ook nog hoofdzakelijk vertrouwen op de kennis van de leverancier, want eigen expertise was niet in huis. ‘Door deze eenzijdige focus op technische oplossingen werd veiligheid – waarvoor de gemeente Zaanstad verantwoordelijk was – het probleem van de brugbedienaar.’

En die moest het doen met beperkte, of in elk geval weinig in het oog springende, beeldinformatie. En dat in een omgeving met veel afleiding. De Centrale Post bedient meerdere objecten en er zijn administratieve taken te doen.

De gebruiksvriendelijkheid van het bedieningssysteem liet volgens de Onderzoeksraad te wensen over. Extra ongemakkelijk is onder meer dat de bediening van de bruggen over de Zaan niet uniform is. Zo verschillen de cameraposities per brug. Dat verlangt van de bedienaar dat hij goed bekend is met de brug die hij bedient.

Verwarrend

Maar ook voor de verkeersdeelnemers op de Den Uylbrug was de situatie volgens de raad onduidelijk en verwarrend. Die mogen erop vertrouwen dat zij de brug veilig kunnen passeren en het is de taak van de beheerder te zorgen dat voor de gebruikers helder is wat er gebeurt bij een brugopening en wat van hem of haar wordt verlangd.

De situatie op de Den Uylbrug is niet uniek. De onderzoekers achterhaalden dat alleen al in de Zaanstreek zo’n 500 keer per week incidenten zijn waarbij de rode stoplichten voor de bruggen worden gepasseerd. Het rapport toont ook een foto van een persoon op een scootmobiel aan de verkeerde kant van een gesloten slagboom op de Prins Bernhardbrug over de Zaan. Vlak achter hem of haar het gat van de geopende brug, waar op dat moment een binnenvaartschip passeert.

Maar de problemen spelen ook landelijk bij op afstand bediende bruggen en de onderzoekers twijfelen aan de veiligheid van systemen waarbij tientallen kunstwerken centraal worden bediend. ‘De vraag dient zich aan waar de grens ligt; niet wat technisch mogelijk is, maar wat menselijk nog hanteerbaar is. Bediening blijft immers mensenwerk. In Noord-Holland bestaan plannen om 80 bruggen en sluizen vanuit een locatie op afstand te bedienen. Hiermee wordt een complex systeem in het leven geroepen.’

Verantwoordelijk

De Onderzoeksraad stelt nadrukkelijk dat de brugbeheerder verantwoordelijk is voor de veiligheid en dat die verantwoordelijkheid niet mag worden afgeschoven op de bedienaar. Zaanstad moet de systemen onder meer beter beoordelen op de zogeheten mens-machine interactie en zijn bedienaars beter trainen op alle mogelijke scenario’s die zich kunnen voordoen.

De rijksoverheid wordt aanbevolen de normen en richtlijnen aan te passen, ‘zodat deze de brugbeheerders ondersteunen in het opzetten en uitvoeren van een integrale veiligheidsbenadering, waarbij naast technische aspecten, ook de menselijke factoren (van brugbedienaars en verkeersdeelnemers) voldoende tot hun recht komen’.

Overigens wordt de brugbedienaar in kwestie door justitie vervolgd voor de dood van de vrouw. De Onderzoeksraad lijkt met zijn uitspraak op de lijn van de Arbowet te zitten, waarin is vastgelegd dat per definitie de werkgever en niet de werknemer verantwoordelijk is bij ongevallen tijdens het werk.

Mens vergeten bij brugautomatisering | Schuttevaer.nl

Mens vergeten bij brugautomatisering

Ongebreidelde centralisering van brugbediening is risicovol. Technisch kan alles, maar de vraag is of het menselijk hanteerbaar is. In elk geval is er nu te weinig aandacht voor het menselijke aspect. Dat stelt de Onderzoeksraad voor de Veiligheid na onderzoek van een dodelijk ongeval op de Den Uylbrug in Zaandam.

Mens vergeten bij brugautomatisering

Dit artikel is exclusief voor abonnees

Wilt u onbeperkt lezen? Word abonnee en krijg toegang tot unieke maritieme vakinformatie waarmee u altijd up-to-date bent.

Abonneer