Elektrocutie was vooral het gevolg van ondoordacht en onbevoegd handelen

‘Het ongeval met de schakelkast is te wijten aan ondoordacht en onbevoegd handelen van het slachtoffer. Het ongeval zou echter hoogstwaarschijnlijk niet zijn gebeurd als vooraf was gesproken over de invloed van de defecte Ampèremeter op de uitvoering van de test en het slachtoffer daarbij duidelijk was aangegeven dat hij van de elektrische installatie moest afblijven.' Dat concludeert de Raad voor de Scheepvaart in zijn schriftelijke uitspraak over de elektrocutie van de tweede wtk Igor Ivanov aan boord van de Eclips (JR Shipping) op 31 maart 2009.

De Rus kwam om het leven na het schoonmaken van een van de separators in de separatorkamer van de machinekamer. Toen dit was gebeurd, testte de wtk of de zaak weer goed werkte. Dat leek zo te zijn, alleen gaf het controlepaneel aan dat de Ampèremeter niet reageerde. De wtk opende de schakelkast. Normaal moet je daarvoor een knop omdraaien, waardoor automatisch de stroom van de kast afgaat. De wtk pakte de Ampèremeter beet en kwam onder stroom te staan. Dat gebeurde toen het schip onderweg was van St.-Croix op de Virgin Islands naar Point Lisas op Trinidad & Tobago. Leerling Jarno Minnaard, die bij het onderhoud assisteerde, heeft de wtk nog proberen te redden door hem weg te schoppen bij de schakelkast.

Onbevoegd
De uitspraak in deze leringzaak is een van de laatste van de Raad voor de Scheepvaart. De conclusie gaat verder: ‘De onderhoudswerkzaamheden aan boord van de Eclips werden in belangrijke mate gedicteerd door de noodzaak van correctief onderhoud. Met enige moeite kon desondanks een belangrijk deel van het preventieve onderhoud worden uitgevoerd. Onder die omstandigheden werden onderhoudstaken regelmatig pas in de ochtend bij aanvang van de werkzaamheden vastgesteld en toegewezen. Werkbesprekingen waren kort en van schriftelijke werkopdrachten was geen sprake. Eenvoudig onderhoud aan de elektrische installatie werd toegestaan aan onbevoegde werktuigkundigen. De Raad betuigt zijn deelneming aan de nagelaten betrekkingen van het slachtoffer.'

Vooraf bespreken
De Raad komt met de volgende leringen:
1) In overeenstemming met het gestelde in de ISM-code dient van geconstateerde defecten zo mogelijk de oorzaak te worden opgespoord en de wenselijkheid van correctie worden vastgesteld. In het onderhavige geval had de Ampèremeter vóór de onderhoudsbeurt en test van de separator moeten worden gerepareerd; 2) Bijzonderheden die relevant zijn bij de uitvoering van werkzaamheden moeten vooraf worden besproken, waardoor onnodige risico's kunnen worden vermeden en twijfel over de uit te voeren werkzaamheden wordt uitgesloten;

3) Het uitvoeren van werkzaamheden aan elektrische installaties is alleen toegestaan aan daartoe bevoegd personeel;

4) Bij het verrichten van werkzaamheden aan elektrische installaties dienen alle voorgeschreven veiligheidsmaatregelen strikt in acht genomen te worden.

De aanbeveling: meer aandacht besteden aan de invloed van de personeelsbezetting op de kwaliteit van het safety management aan boord en de rederij altijd waarschuwen als de uitvoerbaarheid van het safety managementsysteem feitelijk in gedrang komt.

De volledige uitspraak staat op http://www.raadvoordescheepvaart.nl/ (LR)