Dodelijke Ampèremeter voor het grijpen

‘De schakelkast kon worden geopend zonder dat de hoofdschakelaar werd uitgezet. Dat is niet zoals het hoort, het deurtje of de schakelaar was dus geforceerd of stukgegaan door slijtage. Daarmee was een belangrijke veiligheidsbarrière doorbroken, die ervoor zorgt dat de spanning uitgezet moet worden voordat de kast wordt geopend. Als niet wordt stilgestaan bij het gevaar, ligt de weg open voor een impulsieve reactie om aan materiaal te zitten, waardoor een (hoog)spanning loopt.'

Door Lies Russel

Dit zei inspecteur voor de scheepvaart Evert van Leeuwen aan het eind van de zitting die de Raad voor de Scheepvaart in Amsterdam donderdag 21 januari wijdde aan de elektrocutie van de tweede wtk aan boord van het containerschip Eclips. Het slachtoffer was de Rus Igor Ivanov, nog niet zo lang tevoren bevorderd tot tweede wtk. Het dodelijk ongeval op dit schip van JR Shipping gebeurde op 31 maart 2009, terwijl de Eclips op weg was van St.-Croix op de Maagdeneilanden naar Point Lisas op Trinidad & Tobago.

• Raad voor de Scheepvaart onderzoekt elektrocutie tweede wtk Eclips

In de middag van die 31ste maart waren de tweede wtk en leerling Jarno Minnaard in de separatorkamer van de machinekamer bezig met het schoonmaken van een van de separators. Toen dit was gebeurd, testte de wtk of de zaak weer goed werkte. Dat leek zo te zijn, alleen gaf het controlepaneel aan dat de Ampèremeter niet reageerde. De wtk opende de schakelkast. Normaal moet je daarvoor eerst een knop omdraaien, waardoor automatisch de stroom van de kast afgaat. De wtk pakte de Ampèremeter beet en kwam onder stroom te staan.

Met de voet
De leerling zag dit gebeuren en duwde meteen met zijn voet de wtk van de kast, waardoor deze loskwam van de stroom en op de grond viel. De leerling alarmeerde de hwtk en de rest van de bemanning, maar alle verwoedde pogingen tot reanimatie mochten niet baten.

Het ongeluk heeft op de bemanning van de Eclips en uiteindelijk op de hele vloot van JR voor grote verslagenheid gezorgd. Vertegenwoordigers van de rederij zaten bij de Raad voor de Scheepvaart op de publieke tribune. Na het ongeval is er een brief uitgegaan naar alle schepen om lering uit het gebeuren te trekken. De raad behandelt dit ongeval ook als leringzaak. Wanneer de raad over een aantal weken met schriftelijke lering en aanbevelingen komt, zal de rederij daar zeker mee aan de slag gaan, zei een van de vertegenwoordigers.

Op school geleerd
De raad werd voorgezeten door plaatsvervangend voorzitter mr. P. Neleman. Als getuigen werden gehoord de leerling Jarno Minnaard en de Russische hwtk Vyacheslav Turchenko. De laatste via een tolk. De leerling heeft een half jaar op de Eclips gevaren en zit nu weer op school. De hwtk - in uniformtrui, wat je niet vaak meer ziet - vaart inmiddels bij een andere, ook Nederlandse rederij.

Hoe kwam u erbij om die wtk onderuit te schoppen toen deze onder stroom stond, wilde raadslid J. van Aalst weten van de leerling. Antwoord: ‘Dat heb ik op school geleerd, van mijn elektroleraar.'

En op een vraag van de voorzitter: ‘Ik heb niet bewust gezien hoe de wtk de kast opende. Normaal moet je dus die knop draaien en dan valt de stroom eraf. Volgens mij staat er 440 Volt op. Maar ik zag hem ineens schokkende, krampachtige bewegingen maken. Ik heb niet eerst de noodstop ingedrukt, dat had meer tijd gekost. De wtk droeg geen veiligheidshandschoenen. Dat is bij dit werk ook niet zo handig. Ik heb daar verder niet over nagedacht, anders had ik er misschien iets van kunnen zeggen. Ik wist niet precies wat de wtk ging doen.'

De raad herinnerde hem aan een eerdere, schriftelijke verklaring waarin de leerling zei dat iedereen aan boord wist dat deze kast open kon zonder dat de spanning eraf was. De leerling: ‘Ik denk dat ik dit pas na het ongeval heb gehoord.'

De raad wilde van de leerling ook iets weten over de verhoudingen tussen de drie wtk's aan boord van de Eclips en het onderhoudsprogramma, dat niet zozeer systematisch zou worden uitgevoerd, maar meer zoals het te pas kwam.
De verhouding aan boord was goed, zei de leerling, alleen boterde het tussen de wtk's minder met de derde.

Niet onder druk
Diezelfde vragen kreeg ook de hwtk. ‘Nee, er werd qua onderhoud niet geïmproviseerd', zei hij. ‘Er was ook geen sprake van dat werk werd opgeschoven. We hadden wel gepland onderhoud en acuut onderhoud. We hadden een druk vaarschema, maar de onderhoudswerkzaamheden stonden niet onder druk. Van het onderhoudsplan voor de machinekamer was toch zeventig procent gedaan.'

De raad: de ISM-code wordt tot op de letter nageleefd? De hwtk: ‘Dat probeer ik altijd wel.'

De raad: de derde wtk was in zijn verklaring nogal kritisch over de verhouding aan boord.

De hwtk: ‘Dat mag zijn mening zijn, ik vond de verhouding goed en ik was tevreden over de tweede wtk, al had hij nog niet zoveel ervaring. De derde wtk was misschien een beetje jaloers op de promotie die de tweede had gemaakt.'

Een raadsel
Waarom de tweede wtk de Ampèremeter wilde controleren, was voor de hwtk een raadsel. Niemand anders dan alleen hijzelf had een elektriciensdiploma. ‘Ik heb ook alleen opdracht gegeven voor mechanische reparaties, al was dat niet zo expliciet.'

De raad vroeg of de tweede wtk kan hebben gedacht dat de Ampèremeter spanningsvrij was. Hij gaf immers niets aan. De hwtk: ‘Er brandden lampjes, waardoor hij kon zien dat de separator draaide en dan kun je niet denken dat er op die meter geen stroom staat.'

Te hoge prijs
Inspecteur voor de scheepvaart Van Leeuwen zette vraagtekens bij de organisatie in de machinekamer en veiligheidscultuur in de machinekamer. ‘Feit is, dat de kast en Ampèremeter kapot waren en dat de tweede wtk zonder goede voorbereiding of afspraak aan levensgevaarlijk apparatuur zat. We kennen allemaal wel permits en procedures om veilig te werken. Het is aan de leidinggevende om te zorgen dat er veilig wordt gewerkt aan boord en daar op toe te zien. Veiligheidsbewustzijn in combinatie met goed leiderschap moeten er dan voor zorgen dat al het personeel zich daarvan bewust wordt. De prijs van een mensenleven is veel te hoog. In dit geval was het slachtoffer zich waarschijnlijk niet voldoende bewust van het gevaar. Of dit nu gebrek aan kennis of ervaring is geweest, doet er niet veel toe. Een op veiligheid gerichte cultuur, juiste instructies en voorlichting kunnen en moeten dit ondervangen.'